Formularz rejestracyjny

Prosimy wypełnić ankietę zgodnie z prawdą. Sytuację każdego pacjenta rozpatrujemy indywidualnie. Ankieta ma na celu zapewnienie bezpieczeństwa wszystkim naszym pacjentom, pracownikom oraz społeczeństwu. Tylko prawdziwe informacje pozwolą nam dobrać odpowiednie środki ostrożności.

Imię i nazwisko Adres pobytu

Kod pocztowy Miejscowość

Adres email Numer telefonu Numer PESEL

Czy w ciągu ostatnich dwóch tygodni przebywał(a) Pan/Pani za granicą? Tak Nie

Czy ktoś z Pana/Pani domowników w ciągu ostatnich dwóch tygodni przebywał za granicą? Tak Nie

Czy Pan/Pani lub ktoś z Pana/Pani domowników jest obecnie objęty nadzorem epidemiologicznym (kwarantanną)? Tak Nie

Czy obecnie występują u Pana/Pani objawy infekcji (gorączka, kaszel, katar, bóle mięśni, bóle gardła, trudności w oddychaniu, zapalenie spojówek, biegunka, inne nietypowe)? Tak Nie

Czy obecnie występują lub w ciągu ostatnich dwóch tygodni występowały w/w objawy u kogoś z domowników? Tak Nie

Czy miał(a) Pan/Pani kontakt z osobami zarażonymi koronawirusem lub będącymi w kwarantannie? Tak Nie

Czy chorował(a) Pan/Pani na COVID-19? Tak Nie

Jeżeli tak, to jaki czas temu pojawiły się pierwsze objawy? Przyczyna zgłoszenia się do gabinetu (objawy)

Potwierdzam, że podane informacje są zgodne z prawdą. Rozumiem, że podając fałszywe informacje narażam zdrowie i życie innych ludzi oraz ponoszę odpowiedzialność cywilną i karną.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.

Osoby chore, przejawiające objawy zarażeniem COVID-19, w trakcie kwarantanny, będące w grupie podwyższonego ryzyka zarażeniem obowiązane są wskazać te okoliczności pod rygorem odpowiedzialności karnej (165 § 1 kk lub 161 § 2 kk) i cywilnej 415 kc (pełna wysokość szkody – włącznie z pokryciem nieosiągniętych korzyści).